La frequente evenienza della contemporanea presenza, nel quadro clinico, di disturbi psichiatrici e di disturbi legati all’uso di sostanze pone, sia sul piano psicopatologico che terapeutico, molteplici problematiche che determinano, concretamente,strategie diverse di “clinical governance” e diverse scelte di politica sanitaria. In primo luogo, sul piano epidemiologico, il fenomeno appare caratterizzato da una frequenza elevata della comorbilità delle due patologie. Sia in inchieste sulla popolazione generale che su campioni clinici la frequenza di tale associazione  risulta notevolmente significativa, arrivando a stime di probabilità intorno al 50%, con interferenza negativa sulla gravità clinica del disturbo e sul decorso globale. In ordine alla possibilità di elaborare un modello esplicativo di tali problematiche molti autori hanno proposto di definire, in modo preciso, la “principale sostanza di abuso”, sottolineando come vari terminologie sono state usate per identificare la sostanza “primaria” o “preferita” o “di scelta”, e precisando come vari parametri siano stati proposti per circoscrivere la sostanza d’abuso più significativa (numero di sintomi di dipendenza, sostanza implicata nell’episodio indice, sostanza più frequentemente usata, livello di severità dell’abuso). Altro aspetto problematico di notevole impatto metodologico e clinico è quello relativo alla contemporanea assunzione di molte sostanze di abuso che, ovviamente determina sia in senso sincronico che diacronico la possibilità di intercambiare la sostanza d’abuso, pur conservando la struttura psicopatologica e comportamentale della dipendenza. In sintesi le problematiche cliniche  psicopatologiche risultano molteplici e complesse e sul piano della “buona pratica clinica” possono essere riassunte in alcuni punti significativi:

Il modello psicopatologico della “automedicazione” nei confronti della sintomatologia psichiatrica, pur conservando la sua sostanziale validità epistemologica, evidenzia, tuttavia qualche aspetto di parziale debolezza esplicativa nella precisazione delle relazioni significative tra il tipo di sostanza scelta e la specifica diagnosi psichiatrica; poche evidenze sono state definite, infatti, tra questi due aspetti di notevole importanza clinica e terapeutica;

2. L’assunzione di sostanze per incrementare le abilità di socializzazione e per ridurre al noia, collocate nell’ambito della “sensation-seeking” e della susbstance sensitivity, implica le condizioni  psico(pato)logiche ed esistenziali della noia e dell’isolamento sociale, con risvolti neurochimici e psicofisiologici di notevole importanza. Le funzioni gratificatorie delle sostanze acquisiscono valori comportamentali e psicologici di grande impatto sociale e culturale, determinando anche degli “stili di vita” di larga diffusione fra la popolazione prevalentemente giovanile;

3. Le terapie, farmacologiche o psicologiche, che presentano una efficacia documentata su entrambi i disturbi, non definiscono i meccanismi etiopatogenetici di correlazione fra le due condizioni, ne delimitano la specificità di ogni disturbo, lasciando alla sola analisi dei parametri clinici le possibilità di un inquadramento diagnostico che sia propedeutico alla elaborazione di un razionale di trattamento integrato;

4. Sul piano clinico l’insorgenza di entrambi i disturbi sembra avere vari patterns fenomenologici distinti nella primarietà o secondarietà del disturbo psichiatrico, nella rilevanza di un fattore comune o nel rinforzo reciproco, sul piano della persistenza e gravità della sintomatologia; è comprensibile come un tale modello si limiti a fornire delle rilevazioni esclusivamente descrittive senza definire dei meccanismi causali comuni con risvolti terapeutici e prognostici;

5. La possibilità di poter definire, ai fini dell’elaborazione di validi programmi educazionali e di prevenzione, delle linee guida di intervento sia di valore  terapeutico che di programmazione della politica assistenziale dei servizi, è consequenziale alle perplessità espresse in sede di definizione etiopatogenetica e clinica dei due ambiti patologici.

Disturbi Piscotici e Uso di Sostanze

In un recente contributo (Bizzarri JV et al, 2009) viene sottolineato come, in una popolazione clinica di pazienti con sintomatologia psicotica (schizofrenia 27.8%, DB 63%, depressione psicotica 9.2%) la percentuale lifetime di un concomitante Disturbo da Uso di Sostanze fosse piuttosto alta (43%), senza una sostanziale differenza fra i due sessi. L’età d’esordio della sintomatologia psicotica ha preceduto , nel 27% dei casi, l’esordio dell’uso di sostanze che erano rappresentate, in ordine di frequenza decrescente, da cannabinoidi, cocaina,MDMA e amfetamine. Con l’impiego della Structured Clinical Interview for the Spectrum of Substance Use (Sbrana A. et al, 2003) è stato possibile isolare vari aspetti psicopatologici e clinici: a) i pazienti con concomitante SUD presentavano più alti punteggi per i domini della substance sensitivity e della self-medication; b) evidenza di effetti negativi e di esagerate risposte positive alla esposizione, anche a quantità minime, di alcol e sostanze; c) presenza di uso ricreativo di alcol e sostanze al fine di alleviare la sintomatologia ansiosa e/o depressiva, di mantenere l’euforiae di migliorare le performances psicosociali, anche in correlazione ad un probabile withdrawal; d) alto score nel dominio sensation seeking che evidenzia la tendenza all’uso di sostanze in tutte le aree cliniche considerate. Il modello clinico di comorbilità che spiega la presenza o l’eventuale derivalibilità di uno dei due disturbi dall’altro non precisa i meccanismi etiopatogenetici ma si limita a definire, sulla base della gravità semeiologica della sindrome stessa, la primarietà, l’effetto di rinforzo bidirezionale o la presenza di una fattore comune dei due disturbi. In ogni caso, come segnalato recentemente (Koskien J e coll, 2009), una metanalisi sugli studi clinici relativi alla presenza di Cannabis Use Disorders (CUDs), ha stabilito che tale problematica è più frequente nei soggetti giovani al primo episodio (prevalentemente di sesso maschile) e che , comunque, costituisce un fattore prognostico negativo. La remissione dall’uso di sostanze è correlata  ad un rilevante miglioramento, sul piano clinico, della sintomatologia psicopatologica e del decorso. In sintesi si può affermare che l’uso di sostanze rappresenta un fattore concausale che sicuramente determina una intensificazione del quadro clinico ed un fattore prognostico negativo, oltre che un fattore di difficile gestione terapeutica nell’ambito della gestione clinica del paziente.

Disturbi Bipolari e Uso di Sostanze

La comorbilità fra disturbi bipolari e disturbi da uso di sostanze è segnalata da vari studi (Kemp DE 2009) e risulta piuttosto rilevante sia sul piano clinico che terapeutico. In primo luogo rappresenta un fattore prognostico negativo sia sul piano interni stico (aumento delle malattie cardiovascolari e metaboliche) che psichiatrico (aumento del rischio suicidario) con successivo aumento  dei costi sanitari ed assistenziali generali, del numero dei ricoveri (Hoblyn JC et al, 2009) e peggioramento della prognosi globale dell’autonomia personale e delle relazioni interpersonali. In particolare la presenza del Disturbo Post-Traumatico da Stress ( Steinbuchel PH et al, 2009) sembra rappresentare, in adolescenza, un importante fattore di rischio per lo sviluppo sia di Disturbi Bipolari che di Disturbo da Uso di Sostanze. In sintesi la comorbilità fra Disturbi bipolari e da Uso di Sostanze è, senza dubbio, una realtà clinica di estrema importanza sia per le implicazioni psicopatologiche, neurobiologiche e terapeutiche oltre a proporre delle problematiche di assessment clinico di grande importanza. A questo proposito un recente contributo (Mazza M et al, 2009) sottolinea come i pazienti con DP di Tipo I° presentino una comorbilità lifetime con Disturbo da Uso di Sostanze, particolarmente con le problematiche alcool-correlate. Nel DB Tipo II° l’abuso riguardava anche le benzodiazepine. In tutti i casi il disturbo psichiatrico potrebbe rappresentare un antecedente clinico allo sviluppo delle condotte d’abuso e la comorbilità fra le due condizioni facilità un decorso più severo caratterizzato da: a) maggiore gravità dei sintomi, b)frequenza più elevata di episodi misti, di mania disforica e di decorso a cicli rapidi, c) scarsa aderenza alla terapia. Le problematiche terapeutiche (psicofarmacologiche, ma anche di tipo psicoterapeutico) sottolineano come le difficoltà di gestione clinica di questi pazienti sia correlata alla presenza, condizionante, delle condotte d’abuso. Da non sottovalutare (Kemp DE et al,2009), inoltre, come i pazienti comorbili (DB+DUS) presentino un più alto tasso di malattie di tipo medico (prevalentemente di tipo dismetabolico, come dislipidemie e diabete, o cardiovascolare) che possono contribuire ad aumentare il rischio di mortalità prematura in queste persone, nonché modificare la risposta terapeutica ai farmaci assunti. Interessante, infine, la rilevazione di come il Disturbo da Uso di Sostanze possa rappresentare un fattore di rischio per successive ricoveri in pazienti bipolari (Hoblyn JC et al, 2009). In questo contributo si sottolinea, inoltre, come la “clinical governante” di questi pazienti riguardi, anche, la valutazione della disabilità e degli aspetti psicosociali che incidono sia sull’esito dei trattamenti che sulla qualità di vita.

Disturbi  Depressivi e Uso di Sostanze

L’associazione fra alcol e disturbi depressivi è stata oggetto di numerose indagini (Conner KR et al, 2009) sia epidemiologiche che cliniche che hanno sottolineato come la lifetime prevalence, rilevata da inchieste sulla popolazione generale sia del 24.3 negli uomini e del 48.5%. I dati evidenziati dagli studi su campioni clinici riportano valori ancora più alti, arrivando a percentuali vicine al 50-70%. L’effetto biochimico prodotto dall’alcool sulla depressione si manifesta, prevalentemente, durante la fase di intossicazione o di astinenza; l’assunzione cronica di alcool può facilitare l’insorgenza di manifestazioni di tipo depressivo, anche in considerazione della diminuita capacità di gestione delle situazioni stressanti. Altri aspetti rilevanti riguardano la prevalenza di depressione nel sesso femminile, l’ incremento dell’insorgenza di una sintomatologia depressiva nei pazienti bipolari dopo l’uso di alcool (Jaffee WB, 2009), il peggioramento della prognosi globale per entrambi i disturbi in assiciazione, presenza di alcune variabili socio-demografiche (razza bianca, vivere da soli), effetto di moderazione relativo all’età. In ogni caso esiste una correlazione positiva fra la gravità delle condotte d’abuso relative all’alcool con rilevazione di correlazione positiva fra rilevazione di una sintomatologia depressiva alla prima rilevazione con persistenza della medesima gravità delle due condizioni, stabile riduzione del funzionamento globale, nel corso delle successive valutazioni. In sintesi l’associazione fra alcoolismo e depressione sembra essere correlata alla gravità dell’abuso, e quindi alla quantità di alcool assunto, oltre che alla tipologia clinica del disturbo dell’umore (depressione unipolare vs depressione bipolare, depressione minore, subsyndromal syntomatic depression). Una recente indagine sulla popolazione generale (Encrenaz G etal, 2009), evidenzia come il ricorso all’uso di sostanze fra i soggetti depressi sia più elevato nel sesso maschile (13%) mentre il ricorso a cure sanitarie (frequentemente il medico di famiglia) era più frequente nelle donne.

Disturbi d’Ansia e Uso di Sostanze

La stessa indagine (Encrenaz G et al,2009) rivela che, negli oltre 4000 adulti intervistati, i disturbi d’ansia presentavano, in una percentuale rilevante, una co-morbilità con l’uso di sostanze: Fobia Specifica (35.1), Fobia Sociale (25.2), Disturbo di Panico (24.1), DPTS (20.9), DOC (11.7). Questa constatazioni rivelano una consistenza epidemiologica del fenomeno più importante di quanto sottolineato dagli studi clinici e propongono, inoltre, importanti tematiche terapeutiche e di gestione clinica delle diverse manifestazioni patologiche. Precise problematiche emergono, inoltre, anche dalla valutazione clinica di definiti ambiti psicopatologici quali il DOC (Mancebo M et al, 2009), si evidenzia, infatti,come il 24% dei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo presenti una co-morbilità lifetime con disturbi alcol-correlati e come l’esordio del DOC preceda, nel 70% dei casi, l’esordio dell’abuso alcolico che ne peggiora anche il decorso. Notevolmente ridotti anche il funzionamento globale e la qualità di vita dei pazienti. La frequenza d’impiego delle altre sostanze d’abuso (14.2, del campione) era notevolmente più bassa: cannabis (5.3%, cocaina 3.7%, oppiacei 1.5%). I predittori dell’uso di alcol erano rappresentati dal’esordio precoce del DOC (>15 anni) e dalla co-morbilità con altri disturbi psichiatrici. Altrettanto interessante è la definizione delle variabili cliniche e psicopatologiche coinvolte nella fobia sociale (Buckner JD,2009) che dimostra come il disturbo psichiatrico costituisca un fattore di rischio molto importante per lo sviluppo dei disturbi da uso di alcol. Significativo è il ruolo esercitato dal supporto sociale (gruppi di pari) e parentale (validità della relazione d’attaccamento genitoriale) come fattore protettivo in grado di favorire ed amplificare l’efficacia dell’intervento terapeutico. Un interferenza negativa riveste, altresì, la co-morbilità con altri dsturbi psichiatrici come il DPTS (15%) e la depressione (20%). Il Disturbo Post-Traumatico da Stress, infine, pone delle problematiche di relazione clinica e temporale con altri disturbi psichiatrici (Disturbi Bipolari) e con l’Uso di Sostanze. Recentemente (Steinbuchel PH et al, 2009) è stato sottolineato come nei pazienti bipolari il DPTS abbia una prevalenza lifetime maggiore, rispetto al gruppo di controllo e come rappresenti un fattore di rischio notevolmente importante per l’uso di sostanze.

Disturbi di Personalità e Uso di Sostanze

L’uso di sostanze è molto frequente nel cluster B dei disturbi di personalità e precisamente risulta costituire un problema clinico rilevante nel Disturbo Antisociale di Personalità e nel Disturbo Borderline di Personalità. Anche se la comorbilità elevata fra i disturbi di personalità identifica problematiche evidenti di delimitazione delle varie entità nosografiche con specificità sia psicopatologica che clinica, vari contributi (Walter M et al,2009-Ritter K et al,2009-Grella CE et al,2009) sottolineano come: a) esiste una elevata co-morbilità con i disturbi da uso di sostanze, b) il decorso risulta influenzato negativamente dalla presenza di entrambi i disturbi c) i comportamenti impulsivi ed aggressivi risultano incrementati dalle sostanze d’abuso e dall’alcool. Da sottolineare, inoltre, come i dati dei vari campioni clinici, valutati alloro ingresso in ospedale (Karterund S et al, 2009), dimostrano l’importanza di alcune variabili (sesso maschile, essere single, precedenti trattamenti per addiction o disturbi psichiatrici, presenza di precedenti episodi psicotici, auto ed etero aggressività) nel determinare la qualità di vita ed il livello di funzionamento psicosociale dei pazienti. Il cluster B dei disturbi di personalità rappresenta la principale condizione clinica di comorbilità con l’uso di sostanze ed il Disturbo Borderline di Personalità il più frequente fra di essi. La rilevazione descrittiva dei campioni clinici risente dei criteri di selezione dei pazienti con bias derivanti dal contesto di ricerca.

Conclusioni

I dati sopra esposti permettono varie riflessioni, sia di tipo clinico che psicopatologico,che possono essere cosi riassunte:

1. E’ necessario considerare, sul piano terapeutico, i due disturbi in modo paritario (Irmiter C et al, 2009).La prognosi di entrambi, infatti, migliora considerevolmente quando vengono adottate strategie terapeutiche in grado di incidere sui differenti aspetti  patologici che si rinforzano reciprocamente.
2. La presenza del Disturbo da Uso di Sostanze riduce l’aderenza terapeutica e propone delle problematiche relative alla gestione clinica dei pazienti sia nei termini di modalità
3. Scarsa rispondenza alla terapia sia per meccani smi farmacodinamici che farmacocinetici
4. Difficoltà di definizione di dimensioni psicopatologiche o obiettivi clinici
5. Outcomes
6. Primarietà terapia del DUS

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